Специалисты «Окулюса» выступили с докладами на научно-практической конференции «Современные медицинские и информационные технологии в офтальмологии»

26 - 27 сентября в здании Культурно исторического центра г Красноярска проведена научно- практическая конференция «Современные медицинские и информационные технологии в офтальмологии» посвященная 90 летию со дня рождения профессора Павла Гавриловича Макарова. Конференция проводилась под эгидой Министерства здравоохранения Красноярского края, ГБОУ ВПО Красноярский государственный Медицинский Университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и Общества офтальмологов Красноярского Края.

С докладами на конференции выступили ведущие специалисты центра «Окулюс»:главный специалист по приему взрослого населения доцент., к.м.н. Иванов В.В., ведущий специалист по направлению хирургии катаракты — Шмандина О.К., и ведущий специалист по направлению рефракционной хирургии Торопов В.О.

Имплантация торических ИОЛ — одновременное решение проблемы катаракты и роговичного астигматизма.

Шмандина О.К. ЦКЗ «Окулюс», г. Красноярск.

Для получения максимально высокой остроты зрения у пациентов, прооперированных по поводу катаракты, нередко требуется коррекция исходного роговичного астигматизма, который встречается в 20-40% случаев. С этой целью с 2008 года в России начали использовать торические ИОЛ, которые быстро вошли в практику и завоевали доброе к себе отношение.

Наиболее популярна и доступна ИОЛ Acrysof IQ TORIC (Alcon), которая сохраняет достоинства платформы Acrysof и способна одновременно коррегировать роговичный астигматизм за счет задней торической поверхности. Слабая ось отмечена точками, она должна быть совмещена с сильной осью роговицы во время операции. В наше время выпускаются ИОЛ по сфере от 6.0 до 30.0Д с шагом в 0.5Д, способные коррегировать астигматизм от 1.0 до 4.0Д. Все расчеты таких линз производятся на он-лайн калькуляторе «acrysoftoriccalculation.com».

Изначально было настороженное отношение к этим операциям, так как лучшее лечение всегда направлено на этиологический фактор, а здесь проблему роговичного астигматизма мы решаем на уровне хрусталика.

С 2009 года сделано 25 операций экстракции катаракты с имплантацией торических ИОЛ. У 4 больных билатеральная имплантация, у 9 пациентов на парном глазу ИОЛ Acrysof IQ или NATURAL.

Предоперационное обследование — офтальмометрию с определением оси сильного меридиана, лучше проводить на двух разных аппаратах для исключения ошибок, до возникновения катаракты, насколько эффективна и привычна коррекция астигматизма для пациента. Если человек не носил очки, а величина астигматизма большая, по нашему мнению, не надо стремиться полностью убрать астигматизм. Уменьшение его на половину или 2/3 даст отличный результат. Ни в коем случае нельзя сменить ось астигматизма прямого на обратный!

Все операции прошли благополучно. Получена высокая острота зрения в первый и второй день после операции, которая улучшалась через неделю и далее менялась незначительно. Все пациенты остались довольны лечением.

Все операции выполнены на приборе Infiniti (Alcon) по стандартной технологии через разрез 2.2-2.4мм. Производилась тщательная полировка задней капсулы. В двух случаях выполнен задний капсулорексис при фиброзе задней капсулы.

Особенности операции:

1. чёткая разметка оси сильного меридиана;

2. тщательное выполнение всех этапов ФЭК;

3. небольшой капсулорексис (5.0мм);

4. удаление вискоэластика из - под линзы;

5. точное позиционирование оси ИОЛ.

Среди наших пациентов исходная острота зрения была от pr. сerta до 0.9 н.к.; средний возраст составлял 54 года; величина предоперационного астигматизма от 1.66 до 6.0Д; прямой астигматизм-76%, обратный-8%, косой-16%; использовались ИОЛ по сфере от 9.0 до 30.0Д; по торической составляющей Т4-6 шт; Т5-11 шт; Т6-7 шт; Т7-1 шт.

После операции средняя острота зрения без коррекции 0.63, с коррекцией до 0.9; средняя величина после операционного астигматизма 0,87; в 4х случаях астигматизм отсутствует, в 9 астигматизм до 0,75Д в той же оси, в 3х случаях астигматизм до 0,5 с изменение оси, что не снизило остроту зрения, в 8ми случаях прогнозируемый остаточный астигматизм от 1,0 до 2,0Д той же оси.

Выводы:

1. использование торических ИОЛ простой, безопасный, эффективный способ восстановления зрения при сочетании катаракты и роговичного астигматизма;

2. возможно применение торических ИОЛ при коррекции индуцированного астигматизма;

3. при выборе ИОЛ следует учитывать коррекцию астигматизма до возникновения катаракты, в некоторых случаях возможна неполная коррекция астигматизма с сохранением привычной оси.

Опыт работы с ИОЛ AT LISA 809m (Carl Zeiss)

Шмандина О.К. ЦКЗ «Окулюс», г. Красноярск.

В наше время имплантация интраокулярных линз в ходе операции экстракции катаракты является абсолютным стандартом. Для получения «свободы от очков», то есть хорошего зрения без дополнительной коррекции для дали и для близи, используются мультифокальные ИОЛ.

С 2011 года на территории России начали имплантировать ИОЛ AT LISA 809m (Carl Zeiss).

Далее представлен опыт имплантации данной ИОЛ в ЦКЗ «Окулюс».

Проводится стандартное предоперационное обследование, при этом большое внимание уделяется точности расчета ИОЛ (на ИОЛ-мастер (Carl Zeiss) и Ocuscan (Alcon)). Расчет ИОЛ производится по формулам в зависимости от размера глаза:

1. AL <22,0 — Hagis, Hoffer, Holyday

2. AL 22,0 – 25,0 – SRKI, SRKII

3. AL >25,0 – SRKII, SRKI

Целевая рефракция всегда рассчитывалась на 0.

Оперировали пациентов с исходным астигматизмом преимущественно до 1.0Д. При астигматизме, превышающем 1,0Д, проводилось смещение основного разреза и послабляющие лимбальные разрезы.

Операции проведены по стандартной технике на аппарате Infiniti (Alcon) под микроскопом Lumera-700 (Carl Zeiss). Капсулорексис выполнялся до 6.0 мм, учитывая большую оптическую часть с аддидационной поверхностью по всей поверхности.

Линза очень хорошо ведет себя при хирургии, раскрывается предсказуемо и плавно, практически самостоятельно центрируется, стабильно располагается в капсульном мешке. AT Lisa 809m имплантировалась через разрез 2.2мм.

Всего сделано 20 операций, 5 человек на оба глаза с перерывом в 3-5 дней. Остальные пациенты либо адаптировались за счет достаточно высокого зрения с сохраненной аккомодацией на другом глазу, либо готовятся к операции.

Возраст от 21 до 67 лет (в среднем 50 лет), мужчин 15, женщин 5. Подавляющее большинство - мужчины трудоспособного возраста с высоким интеллектом, активные, требующие хорошего зрения на различных расстояниях, водители. В основном имело место быть осложненная катаракта с фиброзным изменением задней капсулы. В ходе операции проводилась самая тщательная полировка задней капсулы, в 4х случаях выполнен задний капсулорексис. Величина капсулорексиса, учитывая наличие колец по всей поверхности ИОЛ, больше чем обычно — до 4,5-5,0мм. Сложностей с имплантацией ИОЛ не возникало. Использовались ИОЛ от 10,5 до 22,5Д. В трех случаях имплантация проведена при близорукости высокой степени с учетом широкого зрачка, что не вызывало оптических аберраций в послеоперационном периоде. Предоперационный астигматизм от 0 до 1.0Д изменился после вмешательства незначительно и не требовал дополнительной коррекции.

Исходная острота зрения от pr.certa до 0,7 с коррекцией. Высокая острота зрения получена уже на следующий день после операции, она увеличилась к сроку в 1 неделю и далее менялась незначительно. Через месяц после операции зрение 0.9-1.0 без коррекции получено у 15 глаз, с коррекцией (-)0,5Д еще 2 глаза. У одного пациента с врожденной катарактой и амблиопией обоих глаз зрение 0.7/0.6, но он очень доволен и адаптирован в социальной среде. В одном случае зрение 0.6-0.7 из-за исходного дистрофического стабильного процесса роговицы.

Послеоперационная рефракция получилось от (+)0.25 до (-)0.75Д, в среднем 0.2Д. Все пациенты не пользуются очками для работы на близком расстоянии.

В одном случае у молодого человека с врожденными катарактами наблюдалась послеоперационная гипертензия, которая купировалась медикаментозно.

При оценке удовлетворённости лечением по 5 бальной системе, одна пациентка поставила 4 балла (с патологией роговицы), двое 4.5 балла, остальные пациенты 5 баллов. Время нейроадаптации от 1 дня до 2-3х недель.

Через месяц все пациенты чувствовали себя комфортно. За весь срок наблюдения (1.5 года) признаков возникновения вторичной катаракты не наблюдалось.

Выводы:

1. ИОЛ AT Lisa 809m удобна в работе и позволяет получить хорошее зрение пациентам на близком и дальнем расстояниях.

2. ИОЛ AT Lisa 809m способствует высокой удовлетворенности пациентов и быстрой нейроадаптации.

3. ИОЛ предпочтительна для пациентов с исходным широким зрачком и при наличии близорукости.

4. Необходим тщательный индивидуальный подход к выбору параметров ИОЛ для достижения целевой рефракции.

Структура зрительной нагрузки у школьников.

Иванов В. В. ЦКЗ «Окулюс», г. Красноярск.

Введение. Среди большого числа проблем подростковой медицины особое внимание уделяется массированному давлению на сенсорные системы, что приводит к психосоматизации заболеваний, в том числе и к головным болям.

Современные представления сводятся к безусловному признанию того, что бесконтрольная нагрузка на органы зрения, особенно для близи ухудшает ситуацию зрительного благополучия.

Пациенты, переносящие астенопию, устойчиво увеличиваются и в связи с расширяющимся использованием визуальных терминалов показа, таких как компьютеры.

При постоянном стимулировании цилиарной мышцы возникает уменьшение ее сократительной способности, последующее ее изнурение имеет следствие развития астенопии. Такого же типа механизм постоянного конвергентного стимулирования так же приводит к астенопии и является пусковым механизмом для формирования головной боли напряжения.

Изучение факторов риска астенизации органа зрения, разработка методов диагностики и профилактики является одной из значимых проблем подростковой медицины. Исследование имеет значение для прогнозирования.

Цель настоящего исследования - определить структуру зрительных нагрузок школьников.

Задача. Провести анкетирование группы школьников.

Материал и методы. Мы провели анкетирование 182 учеников

обоего пола общеобразовательной школы. Был разработан оригинальный опросник учитывающий ответы усталости глаз после уроков, после дополнительных занятий, после выполнения до­машнего задания, времени занятия за компьютером и последующей усталости.

Результаты и обсуждение. Возраст школьников колебался от 12 до 18 лет. Все дети обучались в первую смену. Зрительная нагрузки составила в среднем пять академических часов. По окончании занятий на усталость глаз жаловались 9,9 % подростков, 27,5 % подростков ответили, что глаза устали «немного». Таким образом, только 37,4 % школьников испытывают зрительное утомление к концу уроков.

На вопрос «Сколько времени тратите на домашнее задание?» получены следующие ответы: до 1 часа - 26,9 %, до 2 часов - 31,8 %, до 3 часов - 25,3 % и 4 часа и более - 16 %. Усталость глаз испытывали 13,6 %, «немного» - 57,7 %, не испытывают усталость к концу занятий - 28,7 %.

Учитывая, что выполнение домашнего задания выполняется последовательно после школьной нагрузки, происходит нарастание зрительного утомления по сравнению с окончанием собственно уроков.

Кроме перечисленных зрительных нагрузок цивилизация внедрила еще один способ зрительной нагрузки, это работа с персональным компьютером, где зрительным объектом является мони тор.

На вопрос «Сколько времени посвящаете работе за компьютером?» ответы были следующими: до 1 часа - 19,8 %, до 2 часов - 29,7 %, до 3 часов - 25,8 %, 4 часа и более - 24,7 %. При этом не жаловались на усталость - 45,6 %, испытывали усталость - 13,7 ответ «немного устали» получен в 40,7 %.

По результатам этой части исследования можно судить о превалировании зрительной усталости, но в меньшей степени по сравнению с выполнением домашнего задания. По нашему мнению это связано с достаточной паузой перед работой с монитором, развлечением, например играми, отсутствием ответственного напряжения.

Следует обратить внимание, что любая зрительная нагрузка со временного школьника происходит в условиях гиподинамии и вынужденной позы тела.

Если суммировать зрительную нагрузку в течение суток, то получим следующую картину: максимальный вариант — 4,5 часа школьной нагрузки + 4 часа домашней зрительной нагрузки + 4 часа работы за монитором компьютера = 12,5 часов, то есть зрительная нагрузка может занимать более половины суток; минимальный вариант - 4,5 часов школьной нагрузки + 1 час домашней зрительной нагрузки + 1 час работы за монитором компьютера = 6,5 часов, что соответствует не полному рабочему дню сотрудника офиса.

Исходя из этих фактов, можно утверждать, что орган зрения современного школьника испытывает значительную нагрузку, при этом предусмотренные перерывы между академическими часами или отвлечениями не могут в достаточной мере обеспечить полноценный отдых цилиарных мышц и конвергирующих внутренних прямых мышц. Доказательством тому служит нарастание усталости при выполнении домашнего задания и превалированием усталости при работе с компьютером. Только ночной отдых способствует более полноценному восстановлению динамических зрительных структур, что позволяет выходить из зрительной нагрузки после уроков с меньшим количеством уставших.

Выводы. Структура зрительных нагрузок школьников является трехкомпонентной - школьная нагрузка, домашняя работа с заданиями и как дань цивилизации - работа с монитором компьютера. Массивная зрительная нагрузка является предпосылкой развития астенопий и психосоматических нарушений. Полученные результаты могут являться поводом для разработки рекомендаций профилактических мероприятий.

Докоррекция остаточной миопии на эксимерном лазере Amaris-750S (Schwind) с применением фемтосекундного лазера после операции Lasik, проведенной 12 лет назад.

Торопов В.О. ЦКЗ «Окулюс», г. Красноярск.

Один из основных показателей качества эксимерлазерных операций – удовлетворенность пациента. Чаще всего, при остроте зрения после операции LASIK близкой к 1,0 (от 0,8 до 1,5), пациент вполне удовлетворен, если нет проблем со зрением вблизи, нет проблем со зрением при плохой освещенности и т.д. При неудовлетворенности пациента дополнительное хирургическое вмешательство хоть и редко, но все-таки иногда требуется. При решении вопроса необходимо выяснить, что ожидает пациент от хирурга, и, если техническая реализация безопасна, крайне важно объяснить пациенту возможные риски. Например, при возрасте пациента в зоне пресбиопии, удаление слабой миопии может создать новые проблемы – значительное снижение зрения вблизи и необходимость в очковой коррекции для близи. В клинику обратился пациент 30 лет, перенесший LASIK 12 лет назад по поводу миопии – 3,25 OD и -2,75 OS; соответственно предоперационная пахиметрия (центр) OD 513 мкм и OS 499 мкм. Параметры эксимерлазерного вмешательства не известны. На следующий день острота зрения 1,0 каждым глазом. В последние годы зрение OS несколько снизилось, что вызвало дискомфорт как при зрении вдаль, так и при зрительной работе вблизи. При обращении: Vis OD 0.9; OS - 0.4 c Sph(–)0.75 Cyl(-)1.0= 1.0. Пациент настаивал на операции из-за мучительного дискомфорта, но возникли затруднения в выборе варианта докоррекции. Самый обычный (традиционный) вариант - отслоить (поднять) лоскут и в ложе произвести лазерную абляцию - подходил менее всего. Во-первых, высока вероятность, что за 12 лет лоскут слишком прочно спаялся со стромальным ложе; во-вторых, если лоскут поднять удастся, а он окажется толстым, то остаточной толщины стромального ложа может не хватить для безопасного исхода операции. Исследования на оптическом когерентном томографе (CIRRUS HD-OCT CARL ZEISS) показали, что общая толщина роговицы - 480 мкм, передний эпителий 56-60 мкм, толщина лоскута дифферинцируется с трудом, но составляет около 180-200 мкм (см. приложение). Для коррекции остаточной миопии и незначительного астигматизма OS (см. выше), при оптической зоне 6,0 мм + переходная зона 0,35 мм, потребуется аблировать 30,02 мкм для производства LASIK по методике Роговичный Волновой Фронт (CWF) с тканесберегающим алгоритмом. Простой расчет (480 – 180 – 30 =270 мкм) показывает, что вмешательство возможно, но на пределе допустимого. Исключить вероятность ятрогенной кератэктазии нельзя. Вариант ReLift (т.е. поднятие, отслоение лоскута) – отвергнут.

Вариант ReCut (срез лоскута заново, кератомом MORIA M-2 отвергнут также - ввиду непредсказуемости толщины лоскута, что подтверждают показания оптического когерентного пахиметра, встроенного в лазер Amaris 750S. Разброс показателей толщины лоскута от 75 мкм до 206 мкм не придает оптимизма, особенно если получится непредсказуемо большая толщина. Для докоррекции принято нестандартное решение: использовать фемтосекундный лазер “Crystalline LDV фирмы ZIEMER (Швейцария). Использовано преимущество ФЕМТО-лазера в точности создания толщины лоскута и преимущество в наличии тканесберегающего алгоритма абляции роговицы эксимерным лазером Amaris 750S. Лазер Amaris750S фирмы SCHWIND (Германия) – аппарат седьмого поколения – отличается наличием 6-D системы трекинга с частотой сканирования 1050 Гц, при частоте абляции в 750 Гц, пятном с диаметром 0,54 мм, наличием системы термоконтроля роговицы и возможностью применения интраоперационной оптической когерентной пахиметрии (OCP).

Предоперационное планирование операции на станции SCHWIND SIRIUS показало, что при создании лоскута толщиной 90 мкм и максимальной абляции 30 мкм, вся операция может уложиться на старом лоскуте и еще останется около 60 мкм (180мкм-90-30=60мкм). Операция (ReCut-повторный срез лоскута фемтосекундным лазером) прошла успешно, в соответствии с предоперационным планированием. В протоколе операции (см.приложение) зафиксировано следующее: предоперационная толщина роговицы в центре – 488 мкм, после среза лоскута фемтосекундным лазером – 395мкм (т.е. толщина лоскута – 93 мкм); остаточная толщина стромы после эксимерлазерной абляции – 354 мкм, что на 11 мкм тоньше за счет естественной дегидратации в ходе операции (временное состояние). В послеоперационном периоде Vis OD/OS=1.0/1.0, жалоб нет, рефрактометрия OS на высоте циклоплегии: Sph 0.0 Cyl +0.5ax 93 град. Срок наблюдения 6 месяцев. Аналогчно произведено 3 успешные операции докоррекции (Femto-LASIK) двум пациентам. Ключевые факторы успеха: - применение фемтосекундного лазера для формирования лоскута с заранее известной толщиной (в нашем случае - 90 мкм); - определение толщины старого лоскута с помощью оптической когерентной томографии (OCT), что позволяет спланировать операцию и избежать перфорации лоскута как при формировании нового лоскута фемто-лазером, так и при абляции эксимерным лазером при формировании нового профиля оптики роговицы все на том же старом лоскуте; - возможность контроля толщины роговицы в ходе операции оптической когерентной пахиметрией (OCP on-line); - исследование топографии не только передней, но и задней поверхности роговицы перед операцией; - исследование толщины роговицы по топографической карте, что в общей сложности позволит уменьшить риск возникновения ятрогенной кератэктазии в отдаленном послеоперационном периоде.